Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных ... (с изменениями на 29.12.2007) (утратил силу с 20.07.2008)

Приложение 2

Образец

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

на  

месяц 2007 года  

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)


Наименование показателей

Числен-
ность отдельных категорий меди-
цинских работ-
ников (чел.)

Размер денеж-
ной выплаты (тыс.руб.)

Коэффи-
циент за работу в районах Крайнего Севера и прирав-
ненных к ним местнос-
тях

Объем средств на осущест-
вление денежных выплат
(гр.2хгр.3х гр.4), (тыс.руб.)

Налоговые отчисления и страховые взносы

(тыс.руб.)

Всего субвенции на финан-
совое обеспе-
чение государст-
венного задания (тыс.руб.) (гр.5+ гр.6)

Остаток средств на дату подачи заявки (тыс.
руб.)

Сумма заявки на месяц (тыс.
руб.) (гр.7 -гр.8)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 ________________

Графа 4 заполняется субъектом Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

 Графа 6 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

Графа 7:

в субъекте Российской Федерации, в котором применяется единый коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, размер субвенции (графа 7) рассчитывается в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, в целом по субъекту Российской Федерации;

в субъекте Российской Федерации, в котором для районов (местностей) установлены разные коэффициенты, размер субвенции (графа 7) исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для каждого такого района (местности), с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов;

в субъекте Российской Федерации, в котором коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями применяется в отдельных районах (местностях) субъекта Российской Федерации, размер субвенции исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для отдельных районов (местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный коэффициент, с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов.

Всего врачей

10,0

X

X

Всего медицинских сестер

5,0

X

X

Итого в месяц

X

X

     

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС


М.П.

(подпись)