республика | ||||||||||||||||||
край, область | ||||||||||||||||||
вид ведомственной награды | ||||||||||||||||||
НАГРАДНОЙ ЛИСТ | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
2. Должность, место работы, службы (указать точное наименование партии, экспедиции, отдела, другого подразделения предприятия, объединения, учреждения, организации, министерства, государственного комитета, ведомства) | ||||||||||||||||||
3. | Пол | 4. | Дата и место рождения | |||||||||||||||
5. | Образование | |||||||||||||||||
6. | Ученая степень, ученое звание, специальное звание | |||||||||||||||||
7. Какими государственными и ведомственными наградами СССР и Российской Федерации награжден(а) и дата награждения: | ||||||||||||||||||
8. | Домашний адрес | |||||||||||||||||
Общий стаж работы | Стаж работы в отрасли | |||||||||||||||||
Стаж работы в данном коллективе | ||||||||||||||||||
9. | Характеристика с указанием конкретных особых заслуг награждаемого | |||||||||||||||||
Кандидатура | рекомендована собранием | |||||||||||||||||
или советом трудового коллектива | ||||||||||||||||||
(наименование предприятия, | ||||||||||||||||||
объединения, учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола) | ||||||||||||||||||
Представляется к | ||||||||||||||||||
(вид награды) | ||||||||||||||||||
Руководитель предприятия, | Председатель собрания, совета | |
объединения, учреждения, | трудового коллектива | |
организации | ||
М.П. | ||
(подпись) | (подпись) | |
(Ф.И.О.) | (Ф.И.О.) |