Об утверждении Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в уголовно-исполнительной системе

Руководителю учреждения

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить

путевки в санаторий, дом отдыха

кол-во

(нужное подчеркнуть)

наименование (профиль, показания к лечению)

на

для меня

и членов моей

месяц

(Ф.И.О. полностью)

семьи

жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

Выслуга в льготном исчислении

лет. Санаторно-курортное лечение получал(а) в

году.

Имею льготы

(указывается в соответствии с действующим законодательством)

Пенсионер УИС

в отставке

звание

подпись

расшифровка

"

"

200

г.

контактный телефон

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Отметка пенсионной службы

по пенсионному делу N

установлено, что пенсионер УИС

имеет выслугу в календарном исчислении:

лет;  уволен

по пункту   

"

" статьи  58  Положения   о   службе   в    органах     внутренних   дел   Российской Федерации

должность

подпись

расшифровка

"

"

200

г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N

в

наименование здравницы

протокол N

от

подпись

расшифровка

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отрыва

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией

"

"

200

г.

подпись

расшифровка