Руководителю учреждения | |
РАПОРТ |
Прошу предоставить | путевки в санаторий, дом отдыха | |||||||||||||||||||||||||
количество | (нужное подчеркнуть) | наименование (профиль, показания к лечению) | ||||||||||||||||||||||||
на | для меня | и членов моей | ||||||||||||||||||||||||
месяц | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||||
семьи | ||||||||||||||||||||||||||
жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения | ||||||||||||||||||||||||||
Выслуга в льготном исчислении | лет. Санаторно-курортное лечение получал(а) в | году. | ||||||||||||||||||||||||
Имею льготы | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается в соответствии с действующим законодательством) | ||||||||||||||||||||||||||
должность | ||||||||||||||||||||||||||
подразделение, звание | подпись | расшифровка | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | тел. домашний | ||||||||||||||||||||||
тел.рабочий | ||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||||
Отметка руководителя подразделения | Отметка кадровой службы | |||||||||||||||||||||||
сведения, указанные в рапорте, верны: | ||||||||||||||||||||||||
должность, звание | ||||||||||||||||||||||||
подпись | расшифровка | подпись | расшифровка | |||||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. | |||||||||||||||||
Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии: | ||||||||||||||||||||||||
предоставить путевку (путевки) N | в | |||||||||||||||||||||||
наименование здравницы | ||||||||||||||||||||||||
протокол N | от | |||||||||||||||||||||||
подпись | расшифровка | |||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||
линия отрыва | ||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||
Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | |||||||||||||||||||||
подпись | расшифровка | |||||||||||||||||||||||