Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 9 апреля 2019 года) (утратил силу с 29 августа 2020 года на основании совместного приказа МЧС России, Минтруда России и Минфина России от 21 апреля 2020 года N 253/207н/73н)

Я

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер

документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:

     4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

 (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)