(наименование территориального органа Пенсионного фонда |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) | |||||||||
1. Статус | |||||||||
(мать, отец, ребенок - указать нужное) | |||||||||
2. Пол | |||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||
3. Дата рождения | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
4. Место рождения | |||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||||
6. Принадлежность к гражданству | |||||||||
(гражданка(ин) Российской Федерации, | |||||||||
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) | |||||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||
(при наличии) | |||||||||
8. Адрес места жительства | |||||||||
(почтовый адрес места жительства, | |||||||||
пребывания, фактического проживания) | |||||||||
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(почтовый адрес места жительства, | |||||||||
пребывания, фактического проживания, телефон) | |||||||||
10. Дата рождения | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
11. Место рождения | |||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица | |||||||||
(наименование, | |||||||||
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||||
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица | |||||||||
(наименование, | |||||||||
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||||
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N | Фамилия, | Пол | Реквизиты | Число, месяц, | Место | Гражданство |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с | ||||
рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) | ||||
ребенка, | ||||
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) | ||||
(фамилия, имя, отчество, | ||||
. | ||||
дата рождения (усыновления) ребенка) | ||||
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее | ||||
. | ||||
(не выдавался, выдавался - указать нужное) | ||||
Родительских прав в отношении ребенка (детей) | ||||
. | ||||
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное) | ||||
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||
(подпись специалиста) | ||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) | |||||
зарегистрированы | |||||
(регистрационный номер заявления) | |||||
Принял | |||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||
Расписка-уведомление