Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (с изменениями на 19 июля 2023 года)
Приложение N 3
к Порядку и условиям
оформления и выдачи
удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим
лучевую болезнь и
другие заболевания,
связанные с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС:
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ
(Ф.И.О., должность) | |||||||||
(подпись) | |||||||||
М.П. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удосто- | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удосто- | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_______________
При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения
(должность лица, ответственного за оформление и выдачу удостоверений) | (подпись) | (Ф.И.О) |