Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (с изменениями на 19 июля 2023 года)
Приложение N 2 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
ЗАЯВКА на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п
Ф.И.О.
Наиме- нование и реквизиты удосто- верения, подтвер- ждающего принад- лежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС
Наимено- вание и реквизиты документов, устанав- ливающих причинную связь заболевания (инвалид- ности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС
Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельст- вование (первичное/ повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельст- вования
Диаг- ноз
Первич- ное (дубли- кат)
Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необхо- димости)