ЗАЯВКА
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||
на предоставление субвенции из средств нормированного страхового запаса
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Сумма заявки, млн. руб. | |||||||||
Стоимость утвержденной в установленном порядке на текущий год территориальной программы ОМС, млн.руб. | |||||||||
Наименование показателей | Утверждено на текущий год согласно бюджету ТФОМС, млн.руб. | Фактическое исполнение с начала года на дату составления заявки | |||||||
" | " | 200 | , | ||||||
млн.руб. | |||||||||
1. Остаток средств на начало года | |||||||||
в том числе в банковских депозитах и ГЦБ | X | ||||||||
2. Поступление средств всего: | |||||||||
в том числе: | |||||||||
- единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды обязательного медицинского страхования | |||||||||
- страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды ОМС органами исполнительной власти субъектов Российской федерации | |||||||||
- недоимка, пени и штрафы по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения | |||||||||
- единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||||||||
- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |||||||||
- единый сельскохозяйственный налог | |||||||||
- недоимка, пени и штрафы по единому социальному налогу (действовавшему до 1 января 2002 года) и страховым взносам | |||||||||
- средства ПФР, перечисляемые в территориальные фонды ОМС | X | ||||||||
- субвенции Федерального фонда ОМС из средств НСЗ | X | ||||||||
- дотации из средств ФОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС | |||||||||
- дотации из средств федерального бюджета на реализацию социальной программы неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС | |||||||||
- субсидии из средств федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) | |||||||||
- субсидии из средств федерального бюджета на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС | X | ||||||||
- субвенции из средств федерального бюджета на денежные выплаты участковым врачам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников | X | ||||||||
- субсидии из средств федерального бюджета на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | X | ||||||||
- прочие налоговые и другие доходы | |||||||||
3. Расходы - всего: | |||||||||
в том числе: | |||||||||
3.1. расходы на финансирование территориальной программы ОМС - всего: | |||||||||
в том числе: | |||||||||
- расходы на выполнение территориальной программы ОМС | X | ||||||||
- расходы на выполнение управленческих функций | |||||||||
3.2. расходы на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС | X | ||||||||
3.3. расходы на денежные выплаты участковым врачам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников | X | ||||||||
3.4. расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | X | ||||||||
3.5. прочие расходы | |||||||||
4. Остаток средств | X | ||||||||
в том числе: средства, размещенные в банковские депозиты и ГЦБ | X | ||||||||
Справочно:
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении терпрограммы ОМС
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн.руб.
Исполнительный директор ТФОМС | |
(подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС | |
(подпись) |
М.П.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Обязательное медицинское страхование
в Российской Федерации,
N 4, 2006 год