О внесении изменений в приказ Министерства финансов Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 97н "Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес и инструкции о порядке ее заполнения" (утратил силу с 26.02.2012 )

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011

Налоговая декларация
по налогу на игорный бизнес

Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)
Налоговый период - месяц, указывается - 1

Вид

/

Налоговый

N месяца

Отчетный

документа

период

год

Представляется в

Код

(наименование налогового органа)

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Номер контактного телефона налогоплательщика

Данная декларация

с приложением подтверждающих

составлена на

страницах

документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений,

Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Для организации

Сведения о представлении налоговой декларации

Руководитель

Данная декларация представлена (нужное отметить

фамилия, имя, отчество (полностью)

знаком V)

Подпись

Дата

лично

по почте

по телекоммуника-

МП

ционным каналам

связи

на

страницах

Для индивидуального предпринимателя

с приложением подтверждающих

листах

Подпись

Дата

документов или их копий на

Представитель налогоплательщика

Дата представления

декларации

фамилия, имя, отчество (полностью)

Зарегистрирована за N

Подпись

Дата

МП

Фамилия, И.О.

Подпись

наименование документа,

подтверждающего

полномочия представителя