Международный кодекс по охране судов и портовых средств (Кодекс ОСПС) (рус., англ.)

(Герб государства)

(Государство)

Номер документа

Выдано на основании положений части В
МЕЖДУНАРОДНОГО КОДЕКСА ОХРАНЫ СУДОВ И ПОРТОВЫХ СРЕДСТВ
(КОДЕКС ОСПС)

Правительство

(Название государства)

Наименование портового средства:

Адрес портового средства:

НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЕТСЯ, что данное портовое средство соответствует положениям главы XI-2 и части А Международного кодекса по охране судов и портовых средств (Кодекс ОСПС); это соответствие было проверено и данное портовое средство действует согласно одобренному плану охраны. Этот план был одобрен в отношении следующего <укажите типы операций, типы судов или деятельности или приведите иную, относящуюся к вопросу, информацию>: (вычеркните ненужное):

Пассажирское судно

Пассажирское высокоскоростное судно

Грузовое высокоскоростное судно

Навалочное судно

Нефтяной танкер

Танкер-химовоз

Газовоз

Морские передвижные буровые установки

Иные чем вышеуказанные грузовые суда

Настоящее Заявление о соответствии действительно до

, при условии

проведения проверок (как указано на обороте)

Выдано в

(Место выдачи документа)

Дата выдачи

(Подпись должным образом уполномоченного должностного лица, выдавшего документ)

(Печать или штамп выдавшей организации)