ОТРЫВНОЙ ТАЛОН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
дисквалифицированных лиц | Выписка из реестра дисквалифицированных лиц N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
N | На основании вступившего в силу постановления (решения) суда от | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Выписку из реестра дисквалифициро- | (дата постановления) (наименование суда) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ванных лиц в отношении | гражданин (ка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия дисквалифицированного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия дисквалифицированного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
лица) | (имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
родившийся (аяся) " | " | г. место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(имя, отчество) родившегося (ейся) | включен (а) в реестр дисквалифицированных лиц за N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | Срок дисквалификации | год (а) | месяцев | дней | ||||||||||||||||||||||||||||
получил (а) | Дополнительные сведения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | Дата окончания дисквалификации | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Начальник | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | (подпись) (инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание: талон подлежит возврату в | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
ИЦ для приобщения к заявлению и материалам проверки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||