АКТ
врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания
1. Название санатория (ЦВМиР) | |||||||||||||||
2. Адрес санатория (ЦВМиР) | |||||||||||||||
3. Больной | 19 | г. рождения, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N | , выданной | ||||||||||||||
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку) | |||||||||||||||
на срок с | по | , | |||||||||||||
с курортной картой от | , выданной | ||||||||||||||
(указать наименование лечебного учреждения) | |||||||||||||||
за подписью лечащего врача | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
4. Диагноз по месту отбора: | |||||||||||||||
основной | |||||||||||||||
сопутствующие заболевания | |||||||||||||||
5. Больной проживает по адресу | |||||||||||||||