НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское обследование
Угловой штамп | |||
военного комиссариата | |||
муниципального образования | |||
(муниципальных образований) | |||
Главному врачу | |||
(наименование медицинской организации, ее адрес) | |||
НАПРАВЛЕНИЕ
Гражданин | ||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||
направляется | ||||
(указать цель направления - медицинское обследование и др.) | ||||
Диагноз | ||||
Явиться с результатами медицинского обследования для медицинского освидетельствования "___" __________ 20__ г. к __ часам. | ||||
Военный комиссар | ||||
(наименование муниципального образования, подпись, инициал имени, фамилия) | ||||
М.П. | ||||