ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
В уполномоченный орган по предоставлению | ||||||
субсидий города (р-на) | ||||||
от гражданина(ки) | ||||||
Номер дом. телефона | , | |||||
Номер раб. телефона | , | |||||
Номер контактного телефона | . | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: | |||
и перечислять субсидии на оплату жилого | |||
помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет | . | ||
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве | шт., | ||
в том числе: | |||
- | о принадлежности к членам семьи - | шт.; | ||||||||||||
- | об основании пользования жилым помещением - | шт.; | ||||||||||||
- | о доходах членов семьи - | шт.; | ||||||||||||
- | о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии | |||||||||||||
(отсутствии) задолженности по платежам - | шт.; | |||||||||||||
- | о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и | |||||||||||||
коммунальных услуг - | шт.; | |||||||||||||
- | о регистрации по месту жительства - | шт.; | ||||||||||||
- | о гражданстве - | шт. | ||||||||||||
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
/ | / | " | " | 200 | года. | ||||||
(подпись заявителя) | (фамилия) | (дата) | |||||||||
Заявление и документы в количестве | шт. приняты |
/ | / | " | " | 200 | года. | ||||||
(подпись должностного лица) | (фамилия) | (дата) | |||||||||