О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 года N 701 "О родовом сертификате"

з

Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

Б 0000000

а

п

Ф.И.О.

о
л

(полностью)

н

Адрес регистрации места жительства

я

е

Номер полиса ОМС:

т

с

СНИЛС

-

-

я

Дата выдачи

.

.

Расписка получателя

ЛПУ,

линия отреза

о

ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

с

(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)

Б 0000000

у

щ

1. Кем выдан

е
с

(наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат)

т

2. Дата выдачи

.

.

3. Срок беременности

в
л

(недель, на момент выдачи сертификата)

я

4. Дата постановки на учет

.

.

ю

щ

и

м

5. СНИЛС

-

-

6. Номер полиса ОМС:

н

7. Ф.И.О.

а

(полностью)

б

8. Дата рождения женщины

.

.

л

ю

9. Документ, удостоверяющий личность

д

(название, номер, серия, кем и когда выдан)

е

10. Адрес регистрации места жительства

н

и

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ПЕЧАТЬ ЛПУ

е

линия отреза

ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

выдает-

(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины)

Б 0000000

ся жен-

з

щине

а

1. Кем выдан

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

на

2. Дата выдачи

.

.

руки

б

е

3. СНИЛС

-

-

4. Номер полиса ОМС:

вместе

р

с родо-

е

5. Ф.И.О.

вым сер-

м

(полностью)

тифика-

е

6. Дата рождения женщины

.

.

том

н

н

7. Документ, удостоверяющий личность

и

о

(название, серия, номер, кем и когда выдан)

й

8. Адрес регистрации места жительства

талона-

ми NN

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов

ПЕЧАТЬ ЛПУ

3-1, 3-2

для пе-

за-

9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды

редачи

пол-

в род-

няет-

10. Дата родов

.

.

11. Исход родов

(код по МКБ-10)

дом (от-

ся по

деление)

месту

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды

ПЕЧАТЬ ЛПУ

родов

линия отреза  

РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

Б 0000000

1. Ф.И.О.

2. СНИЛС

-

-

3. Номер полиса ОМС:

4. Кем выдан

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

5. Дата выдачи

.

.

6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды

7. Дата родов

.

.

8. Время родов

9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:

Пол

Рост

Вес

10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды

ПЕЧАТЬ ЛПУ

линия отреза

ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

вы-

(на оплату услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

Б 0000000

да-

ет-

1. Кем выдан

ся

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

запол-

2. Дата выдачи

.

.

жен-

няет-

щине

ся

3. Ф.И.О. матери

(полностью)

на

4. СНИЛС

-

-

5. Номер полиса ОМС:

ЛПУ,

руки

матери

    матери

осу-

6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды

вмес-

ществ-

те

ляю-

щим

7. Дата рождения ребенка (дата родов)

.

.

с

8. Ф.И.О. ребенка

ро-

(полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)

до
вым

9. Номер полиса ОМС ребенка

сер-

ти-

фи-

10. Наименование ЛПУ

ка-

(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка))

том

11. Период диспансерного наблюдения ребенка:        с

.

.

по

.

.

для

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка

ПЕЧАТЬ ЛПУ

пе-

ре-

линия отреза

да-

ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

чи

(на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

Б 0000000

в

1. Кем выдан

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

2. Дата выдачи

.

.

дет-

ское

3. Ф.И.О. матери

(полностью)

4. СНИЛС

-

-

5. Номер полиса ОМС:

ле-

чеб-

дис-

матери

    матери

ное

пан-

сер-

6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды

ное

уч-

7. Дата рождения ребенка (дата родов)

.

.

реж-

де-

8. Ф.И.О. ребенка

ние

(полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)

на-

9. Номер полиса ОМС ребенка

блю-

де-

ние

10. Наименование ЛПУ

(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка))

ре-

11. Период диспансерного наблюдения ребенка:        с

.

.

по

.

.

бен-

ка

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка

ПЕЧАТЬ ЛПУ

линия отреза

Запол-

Сведения о втором и последующих детях:

няет-

ся

8.1. Ф.И.О. ребенка

(полностью)

в

9.1. Номер полиса ОМС ребенка

11.1. Период

с

.

.

диспансерного

слу-

наблюдения ребенка

по

.

.

чае

8.2. Ф.И.О. ребенка

(полностью)

рож-

9.2. Номер полиса ОМС ребенка

11.2. Период

с

.

.

дения

диспансерного

наблюдения ребенка

по

.

.

8.3. Ф.И.О. ребенка

двой-
ни

(полностью)

9.3. Номер полиса ОМС ребенка

11.3. Период

с

.

.

и

диспансерного

наблюдения ребенка

по

.

.

более

детей

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка

ПЕЧАТЬ ЛПУ

линия отреза

Запол-

Сведения о втором и последующих детях:

няет-

ся

8.1. Ф.И.О. ребенка

(полностью)

в

9.1. Номер полиса ОМС ребенка

11.1. Период

с

.

.

диспансерного

слу-

наблюдения ребенка

по

.

.

чае

8.2. Ф.И.О. ребенка

(полностью)

рож-

9.2. Номер полиса ОМС ребенка

11.2. Период

с

.

.

дения

диспансерного

наблюдения ребенка

по

.

.

8.3. Ф.И.О. ребенка

двой-
ни

(полностью)

9.3. Номер полиса ОМС ребенка

11.3. Период

с

.

.

и

диспансерного

наблюдения ребенка

по

.

.

более

детей

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка

ПЕЧАТЬ ЛПУ

".