О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.12.2004 N 93 "Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан ... (утратил силу с 06.05.2007)

ЗАЯВКА

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС

за период с

"

"

200

г. по

"

"

200

г.

по состоянию на

"

"

200

г.

(руб.)

Наименование показателей

N п/п
строк

1. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на 01.01.200__ года (текущего года)

01

2. Поступило денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами с начала 200__ года (текущего года) - всего:

02

в том числе:

03

- в I квартале 200__ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (предыдущем году) от ФОМС

04

- на оплату стоимости лекарственных средств, включающей расходы на оплату фармацевтическим организациям и расходы на обеспечение организационной деятельности ТФОМС в 200__ году (текущем году) от ФОМС

05

- прочие поступления

06

3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего:

07

в том числе:

08

- на осуществление ТФОМС контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами*

09

________________

* Указывается направленная ТФОМС сумма средств на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению лекарственными средствами согласно утвержденной ТФОМС смете на 200__ год (текущий год), согласованной с ФОМС, в размере до 3 процентов от объема средств, направленных на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (текущем году).

- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан, - всего:

10

из них:

11

- в I квартале 200__ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (предыдущем году)

12

- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (текущем году)

13

4. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на дату представления заявки

14

5. Подлежат оплате счета, полученные от фармацевтических организаций за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, после окончания всех этапов медико-экономической экспертизы на сумму

15

6. Недостаток финансовых средств для оплаты счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан

16

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.