ЗАЯВКА | ||||||||||||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||||||||||||||||
на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС | ||||||||||||||||
за период с | " | " | 200 | г. по | " | " | 200 | г. |
по состоянию на | " | " | 200 | г. |
(руб.) | ||
Наименование показателей | N п/п | |
1. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на 01.01.200__ года (текущего года) | 01 | |
2. Поступило денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами с начала 200__ года (текущего года) - всего: | 02 | |
в том числе: | 03 | |
- в I квартале 200__ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (предыдущем году) от ФОМС | 04 | |
- на оплату стоимости лекарственных средств, включающей расходы на оплату фармацевтическим организациям и расходы на обеспечение организационной деятельности ТФОМС в 200__ году (текущем году) от ФОМС | 05 | |
- прочие поступления | 06 | |
3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего: | 07 | |
в том числе: | 08 | |
- на осуществление ТФОМС контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами* | 09 | |
________________ * Указывается направленная ТФОМС сумма средств на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению лекарственными средствами согласно утвержденной ТФОМС смете на 200__ год (текущий год), согласованной с ФОМС, в размере до 3 процентов от объема средств, направленных на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (текущем году). | ||
- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан, - всего: | 10 | |
из них: | 11 | |
- в I квартале 200__ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (предыдущем году) | 12 | |
- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200__ году (текущем году) | 13 | |
4. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на дату представления заявки | 14 | |
5. Подлежат оплате счета, полученные от фармацевтических организаций за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, после окончания всех этапов медико-экономической экспертизы на сумму | 15 | |
6. Недостаток финансовых средств для оплаты счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан | 16 |
Исполнительный директор ТФОМС | |
(подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС | |
(подпись) | |
М.П. |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 48, 27.11.2006