Наименование и адрес инспектируемой станции переливания крови или учреждения службы крови | Указываются полное название организации, ее ведомственная принадлежность, юридический адрес и адреса местонахождения всех территориально обособленных подразделений или филиалов. | |
Организация осуществляет деятельность на основании лицензий | медицинская деятельность | дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана |
производство лекарственных средств | дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана | |
другое | указать | |
Дата(ы) проведения проверки | Время начала и окончания проверки. | |
Председатель инспекционной комиссии | ||
Члены инспекционной комиссии/эксперты | Если проверка ведется в присутствии представителя территориального органа Росздравнадзора, это указывается. | |
Причина проведения проверки | Плановая (внеплановая) проверка соблюдения соискателем лицензионных требований и условий. | |