Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере связи по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение франкировальных машин (утратил силу с 30.03.2012)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании разрешения на применение
франкировальной машины

_______________

    К заявлению прилагается аннулируемое разрешение.

1. Владелец
франкировальной
машины

(наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии с учредительными
документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

   Место нахождения

(место нахождения (место жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)

   Почтовый адрес

(адрес для переписки)

  ИНН (КПП)

Телефон

Факс

2. Наименование модели (серии)
франкировальной машины

3. Место установки франкировальной
машины

4. Номер и дата выдачи аннулируемого
разрешения

Владелец франкировальной
машины

(должность, Ф.И.О. полностью)

М.П.

(подпись владельца
франкировальной машины)