Действующий

Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии ... (не нуждается в госрегистрации)

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 года N 690


Медицинская документация

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Учетная форма N 04-2-ТБ/у

Утверждена приказом

(адрес)

Минздравсоцразвития России

от 2 октября 2006 года N 690

(отделение)

     

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
доставки диагностического материала  для микроскопического исследования на туберкулез

(заполняется в двух экземплярах)

Дата отправления

N п/п

Дата сбора образ-
цов

Ф.И.О. пациента

Адрес фактического места жительства пациента

Диагности-
ческий материал

N образца

1

2

3

4

5

6

Фамилия, инициалы лица, доставившего диагностический материал

Наименование ЛПУ - получателя

Фамилия, инициалы лица, принявшего диагностический материал

Дата получения:

     

Оборотная сторона