Медицинская документация | ||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | Учетная форма N 04-2-ТБ/у | |
Утверждена приказом | ||
(адрес) | Минздравсоцразвития России | |
от 2 октября 2006 года N 690 | ||
(отделение) |
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез
(заполняется в двух экземплярах)
Дата отправления |
N п/п | Дата сбора образ- | Ф.И.О. пациента | Адрес фактического места жительства пациента | Диагности- | N образца |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Фамилия, инициалы лица, доставившего диагностический материал | |||
Наименование ЛПУ - получателя | |||
Фамилия, инициалы лица, принявшего диагностический материал | |||
Дата получения: | |||
Оборотная сторона