Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии ... (не нуждается в госрегистрации)

Медицинская документация

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Учетная форма N 04-1-ТБ/у

Утверждена приказом

(адрес)

Минздравсоцразвития России

от 2 октября 2006 года N 690

(отделение)

Начат

"

"

20

г.

Окончен

"

"

20

г.

N п/п

Дата сбора образ-
ца диаг-
ности-
чес-
кого мате-
риала

Ф.И.О.
паци-
ента

Адрес факти-
ческого места житель-
ства паци-
ента

Лечебно-
профилак-
тическое учрежде-
ние, под-
разделе-
ние, Ф.И.О. медицинс-
кого ра-
ботника, направив-
шего пациента

Номер образца диаг-
ности-
чес-
кого мате-
риала

Диаг-
ности-
ческий мате-
риал

Подпись медицин-
ского работни-
ка, про-
водив-
шего сбор образцов диагнос-
тическо-
го мате-
риала

Приме-
чание

1

2

3

4

5

6

7

8

9