Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии ... (не нуждается в госрегистрации)

1. Ф.И.О. пациента:

2. Год рождения:

3. Пол М

Ж

4. Адрес фактического места жительства:

5. Дата направления:

.

.

20

г.

6. Диагностический материал:

1

мокрота, 2

другой

(вписать из списка видов диагностических материалов, указанных на оборотной стороне направления)

7. Цель исследования:

1

диагностика, 2

контроль химиотерапии

8. Региональный регистрационный номер пациента:

9. Ф.И.О. медицинского работника, направившего пациента на исследование/подпись:

10. Номера образцов диагностического материала: 1

2

3

(переносятся формы N 04-1-ТБ/у)

11. Дата сбора образцов:

1

20

г.

2

20

г.

(указывается в соответствии с графиком сбора мокроты, указанного на оборотной стороне направления)

3.

20

г.

12. Ф.И.О. медицинского работника, собравшего образцы диагностического материала/подпись:

13. Лабораторный номер микроскопического исследования

14. Результаты микроскопического исследования