Действующий

Об утверждении форм и порядка составления отчетности по использованию средств федерального бюджета на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Приложение 5
к приказу Минздравсоцразвития России
от 22 мая 2006 года N 367


ОТЧЕТ

об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования

за

200

года

(месяц)


КОДЫ

Форма по ОКУД

Дата

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

по ОКПО

Периодичность: ежемесячно, 20 числа

по ОКУД

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ


Наимено-
вание показателей

Остаток неисполь-
зованных субвенций

Сумма поступив-
ших субвенций от ФОМС на финан-
совое обеспече-
ние государ-
ственного задания по оказанию дополни-
тельной медицин-
ской помощи

Сумма средств, перечисленных ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениям здравоохранения, находящимся в ведении

Сумма средств, израсходованных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении

Возврат неисполь-
зованных средств или средств, списанных ТФОМС в бесспорном порядке

Остаток неис-
пользо-
ванных субвен-
ций



на на-
ча-
ло от-
чет-
ного пе-
рио-
да

на на-
ча-
ло от-
чет-
ного го-
да



органов государ-
ственной власти субъекта Россий-
ской Федера-
ции

муници-
пальных образо-
ваний

иных организа-
ций (с указанием, в чьем ведении они находятся)

органов государ-
ственной власти субъекта Россий-
ской Федера-
ции

муници-
пальных образо-
ваний

иных организа-
ций (с указанием, в чьем ведении они находятся)

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

на ко-
нец от-
чет-
но-
го пе-
ри-
ода

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

за от-
чет-
ный пе-
ри-
од

с на-
ча-
ла года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Выполнение государ-
ственного задания по оказанию дополни-
тельной медицинской помощи


Директор

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

200

год

(дата составления)

(Фамилия и N телефона исполнителя)