О форме справки о дорожно-транспортном происшествии (утратил силу с 01.02.2012 на основании приказа МВД России от 01.04.2011 N 154)

СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии

Угловой штамп

200

г.

в

час.

минут

органа внутренних дел

(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре,

обстоятельства происшествия, количество участников)

Имеются:

пострадавшие в количестве

из них погибшие в количестве

ВОДИТЕЛЬ:

(фамилия, имя, отчество)

телефон

-

(место жительства)

код

номер

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:

да

нет

Водительское удостоверение:

серия

номер

категория

А

В

С

D

E

ненужное

зачеркнуть

Протокол об административном правонарушении

Определение о возбуждении дела об

административном правонарушении

Постановление по делу об административном

Постановление-квитанция о наложении

правонарушении

административного штрафа

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)

Страховой полис:

серия

N

(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:

гос. рег. знак

(марка, модель)

VIN

Принадлежит:

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:

ВОДИТЕЛЬ:

(фамилия, имя, отчество)

телефон

-

(место жительства)

код

номер

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:

да

нет

Водительское удостоверение:

серия

номер

категория

А

В

С

D

E

ненужное

зачеркнуть

Протокол об административном правонарушении

Определение о возбуждении дела об

административном правонарушении

Постановление по делу об административном

Постановление-квитанция о наложении

правонарушении

административного штрафа

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)

Страховой полис:

серия

N

(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:

гос. рег. знак

(марка, модель)

VIN

Принадлежит:

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)

200

г.

(подпись должностного лица)