Таблица 6000
| | | | | |
Медицинская помощь,
оказанная неработающим
пенсионерам | Сумма
фактически
оплаченных | Сумма средств,
полученных ЛПУ
от ТФОМС | Сумма
средств на
дополнительную | Остаток
неиспользован-
ных средств на |
число неработающ. пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь
(чел.) | число выпол-
ненных посеще-
ний
(тыс.) | СМО (ТФОМС)
счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период
(тыс.руб.) | на дополни-
тельную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам
(тыс.руб.) | оплату
амбулаторно-
поликлинической помощи неработающим пенсионерам, израсходован-
ных ЛПУ
(тыс.руб.) | конец отчетного
периода
(тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.
| | | | | | | | |
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.) | |
| |
(подпись) | |
М.П. |
|
" | | " | | 200 | | г. | |
| (Ф.И.О., N телефона исполнителя) |