Таблица 6001
| | | | | | | |
Число
неработающ.
пенсионеров
(чел.) | Медицинская
помощь, оказанная
неработающим
пенсионерам | Сумма
поступив-
ших
субсидий | Сумма
фактически
оплачен-
ных | Сумма
средств,
перечис-
ленных | Сумма
средств на
дополни-
тельную | Остаток
неисполь-
зованных
средств |
| число нерабо-
тающ. пенсио-
неров, которым оказана амб.-пол. помощь
(чел.) | число выпол-
ненных посеще-
ний
(тыс.) | от ФОМС на дополни-
тельную оплату амб.-пол. помощи нерабо-
тающим пенсионе-
рам
(тыс.руб.) | СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь нерабо-
тающим пенсионе-
рам за отчетный период
(тыс.руб.) | ТФОМС в ЛПУ на дополни-
тельную оплату амб.-пол. помощи нерабо-
тающим пенсионе-
рам
(тыс.руб.) | оплату амб.-пол. помощи нерабо-
тающим пенсионе-
рам, израсходованных ЛПУ
(тыс.руб.) | на конец отчетного периода
(тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.
| | | | | | | |
Исполнительный директор | |
территориального фонда ОМС (Ф.И.О.) | |
| |
(подпись)
| |
М.П. | |
|
" | | " | | 200 | | г. |
|
| |
(Ф.И.О., N телефона исполнителя) | |