4.1. Учету и оплате из средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь (медицинские услуги), оказанная застрахованным гражданам в ЛПУ, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.2. Медицинская помощь учитывается по видам медицинской помощи, по профильным отделениям, профильным специальностям, врачам, отдельным медицинским услугам, законченным случаям лечения, включенным в территориальную программу ОМС.
4.3. При учете медицинской помощи используются статистические учетные формы, справочники, упомянутые в настоящих методических рекомендациях.
4.4. ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, применяя статистические учетные формы и инструкции к ним, в электронном виде, в течение отчетного периода (календарный месяц).
4.5. ЛПУ представляет Страховщику в сроки, определенные договором между Страховщиком и ЛПУ и графиком представления отчетов (но не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом):
- реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
- счет-фактуру за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, в том числе на бумажном носителе.
4.6. Счета формируются на основе тарифов на медицинские услуги, действующих в отчетном периоде.
4.7. Передача указанных документов оформляется актом приема-передачи реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.8. Страховщик проводит:
- первичный технологический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным Страховщиком (проверку полноты и корректности заполнения полей реестров счетов, определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, применения тарифов);
- сверку данных предъявленного ЛПУ реестра счетов с регистром застрахованных граждан по ОМС Страховщиком.
4.9. По результатам технологического контроля оформляется акт первичного технологического контроля файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.10. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономическую экспертизу на соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком за отчетный период.
4.11. Страховщик вправе проводить повторную медико-экономическую экспертизу файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.
4.12. Страховщик по результатам медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на предоставление первичных медицинских документов в соответствии с установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи.
4.13. ЛПУ в течение 3 дней от даты получения запроса представляет Страховщику первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации экспертизы качества медицинской помощи.
4.14. Страховщик в сроки, согласованные с ЛПУ, проводит экспертизу первичной медицинской документации.
По результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов на каждый случай оформляется акт медико-экономической экспертизы.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи на каждый случай оформляется акт экспертной оценки качества лечения.
4.15. Страховщик формирует акт отказов по результатам технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС (текущей и повторной), медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи и направляет в адрес ЛПУ.
4.16. ЛПУ в случае несогласия с результатами экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества направляет в адрес Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.
4.17. Сроки представления реестров счетов Страховщику могут быть изменены по согласованию сторон.
4.18. Порядок информационного взаимодействия Страховщика с территориальным фондом ОМС.
4.18.1. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, после проведения первичного технологического контроля, сверки с регистром застрахованного СМО населения и медико-экономической экспертизы реестров счетов направляет в адрес ТФОМС:
- сводный (по всем медицинским учреждениям), сверенный с регистром застрахованного СМО населения файл реестров счетов, принятых к оплате;
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов, подлежащих доплате (файл доплат) по результатам повторной экспертизы (повторной медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи по требованию ЛПУ);
- акт приема-передачи реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;