Настоящие Методические рекомендации определяют порядок формирования сведений по персонифицированному учету медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, и последующего ее учета в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховых медицинских организациях (СМО), лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в целях предоставления в 2006 году за счет средств фонда финансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874 "Об утверждении Правил предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования".
Методические рекомендации регулируют отношения при оказании неработающим пенсионерам бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, определяют порядок, формы и сроки информационного взаимодействия ЛПУ, СМО, ТФОМС по учету медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе ОМС.
Методические рекомендации определяют порядок формирования реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС, а также контроля объемов и сроков оказания медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС субъекта Российской Федерации.
ЛПУ оказывают медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам по территориальной программе ОМС, ведут персонифицированный первичный учет медицинской помощи в соответствии со статистическими формами (п.3.1) и в установленные сроки передают сведения об оказанной медицинской помощи в СМО, а также формируют и передают персонифицированные реестры об оказанной медицинской помощи.
Взаимоотношения ЛПУ и СМО регламентируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающим, в том числе, осуществление СМО медико-экономического контроля представленных ЛПУ сведений и передачу их в ТФОМС.
Взаимоотношения ТФОМС и СМО регламентируются договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и другими нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование.
Обмен информацией между ТФОМС и территориальными отделениями ПФР о застрахованных неработающих пенсионерах регламентируется Порядком обмена информацией между территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренным постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874.