Номер страхового свидетельства | ||||||||||||||
обязательного пенсионного страхования | - | - | - | |||||||||||
Прошу зарегистрировать | |
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения) | |
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |
ИНН | (при его наличии) | ИМНС |
Гражданство | ||||||||||
(название государства, лицо без гражданства) | ||||||||||
Адрес места жительства в Российской Федерации | ||||||||||
(почтовый индекс) | ||||||||||
(республика (край, область, округ), | ||||||||||
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок) | ||||||||||
дом | корпус | квартира | ||||||||
Адрес прежнего места жительства | ||||||||||
| ||||||||||
иностранца) | ||||||||||
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца) | ||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||
Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается лицами, | ||||
находящимися за пределами территории Российской Федерации) | ||||
номера телефонов: | и | |||
(домашний) | (служебный) | |||