Согласовано: | Утверждаю: | ||||
Руководитель Федеральной службы | Директор Федерального фонда | ||||
по надзору в сфере здравоохранения | обязательного медицинского | ||||
и социального развития | страхования | ||||
Р.У.Хабриев | A.M.Таранов | ||||
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. |
Базовая (месячная) потребность в лекарственных средствах | ||||
на | 200 | года | ||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||
Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Базовая (ежемесячная) потребность в ЛС сумма по МНН (руб.)/ коэффициент применяемости ТН ЛС | ||
МНН | Номенклатур- | Торговое наименование ЛС | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | ||||
(ТН1) | ||||
(ТН2) | ||||
… | ||||
(МНН) (Сумма) | ||||
Итого по ФТГ (Сумма) | ||||
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | ||||
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | ||||
(ТН1) | ||||
(ТН2) | ||||
… | ||||
(МНН) (Сумма) | ||||
… | ||||
Итого по ФТГ (Сумма) | ||||
Итоговая сумма базовой потребности | ||||
________________
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.