О направлении Методических рекомендаций "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"
Приложение 5
К Методическим рекомендациям
Минздравсоцразвития Poccии
от 17 июля 2006 года
Утверждаю: | Утверждаю: | |||
Руководитель ТФОМС | Руководитель территориального | |||
органа управления | ||||
здравоохранением | ||||
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. |
Согласовано: | Согласовано: | ||||
Руководитель территориального органа | Руководитель фармацевтической | ||||
Росздравнадзора | организации | ||||
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. |
Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий | ||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||
на | 200 | года | ||
Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) | Потребность в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
МНН | Номенклатур- | Торговое наимено- | Действующий номенкла- | Коли- | Сумма гр.6 | Количество (шт.) | Предельная цена** | Сумма гр.8 | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Итоговая сумма | XXX р. | ХХХ р. | |||||||
________________
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
** Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).