Точный
Действующий

О направлении Методических рекомендаций "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"

Приложение 3
К Методическим рекомендациям
Минздравсоцразвития Poccии
от 17 июля 2006 года

     

Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения


Муниципальный орган управления здравоохранением

ЛПУ (код)

Врач Ф.И.О.


N п/п

N Фарма-
котера-
певтиче-
ской группы

Наименование препарата

Потребность в ЛС на указанный период

Приме-
чания
(**)

Номен-
клатур-
ный код
ЛС

МНН

ТН
(*)

Разбивка по месяцам

Итого

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

________________

(*) Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.

(**) Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.

Подпись врача, составившего заявку

(расшифровка подписи)

Подпись главного врача ЛПУ

(расшифровка подписи)