О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации от 5 мая 2006 года N 53/102 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации ... (утратил силу)

Форма

Составляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представляется в региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным

РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь,
оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями
(при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

за

200

г.

(месяц)

ТФОМС

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес

(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС РФ

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-
поликлинического учреждения

ИНН

КПП

Номер и дата
договора

Сумма оплаченных
счетов (руб., коп.)

Счет на оплату 25 процентов
суммы оплаченных счетов

номер

дата

сумма
(руб., коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

ИТОГО:

X

X

X

X

X

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

телефон

(Ф.И.О.)