Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями (утратил силу на основании приказа Минздравсоцразвития России от 19.10.2007 N 653)

УТВЕРЖДЕНА

(Наименование органа управления здравоохранением

приказом Минздравсоцразвития России

субъекта Российской Федерации (ОУЗ)

от 7 июля 2006 года N 527

Медицинская документация

Код ОГРН

Учетная форма N 025/y-BMП

Код ОКПО

Код территории по ОКАТО

(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)

Дата

ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется ОУЗ)

СНИЛС

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.

; 2 - жен.

5. Дата рождения

.

.

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер):

серия

N

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Житель: 1 - город

; 2 - село

9. Социальный статус: 1 - дошкольник

: 1.1 - организован

; 1.2 - неорганизован

; 2 - учащийся

; 3 - работающий

,

4 - неработающий

; 5 - пенсионер

; 6 - военнослужащий

код

; 7 - член семьи военнослужащего

; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1 - I гр.

, 2 - II гр.

, 3 - III гр.

, 4 - ребенок-инвалид

, 5 - инвалид с детства

,

6 - степень ограничения трудовой деятельности

11. Нуждается в ВМП: 1 -
первично

, 2 - повторно

12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10

.

ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)

1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - 1

, повторно - 2

Дата

.

.

1.2. Профиль ВМП (код) 1 -

, вид ВМП (код) 2 -

1.3. ФСМУ

код ОГРН

1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

.

.

ФСМУ 2 -

.

.

1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ

Подпись

ЭТАП II (Заполняется ФСМУ)

2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ

.

.

2.2. Заключение Комиссии ФСМУ:

нуждается в ВМП 1 -

, не нуждается в ВМП 2 -

Дата

.

.

2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ:

.

.

2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

.

.

ОУЗ 2 -

.

.

2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЭТАП III (Заполняется ОУЗ)

3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ

.

.

3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд

.

.

3.3. Нуждается в сопровождении  

1 - да

2 - нет

3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

.

.

ФСМУ 2 -

.

.

3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ  

Подпись

ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ)

4.1. Дата обращения больного в ФСМУ

.

.

4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 -

, госпитализация отсрочена 2 -

, отказ от госпитализации 3 -

,

причина (код) отказа (отсрочки) (код) 4 -

Дата принятия решения по госпитализации -

.

.

4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 -

.

.

ОУЗ 2 -

.

.

4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЭТАП V (Заполняется ФСМУ)

5.1. Вид оказанной ВМП  

Код

5.2. Заключительный диагноз  

Код по МКБ-10

.

5.3. Дата выписки  

.

.

 5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии

5.5. Общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП-1

5.6. Рекомендации повторного курса ВМП:

нуждается 1 -

,     не нуждается 2 -

5.7.*

5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ)

6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 -

, выписной эпикриз предъявлен 2 -

, повторно включен в лист ожидания 3 -

6.2. Дата направления сведений ГРСФБ

.

.

6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ  

.

.

6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ)

Причина снятия: 1 - завершение лечения

, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям

,

3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.)

, 4 - по иным причинам

,

5 - смерти больного

.

6.5. Ответственное лицо  

Подпись