Об организации отдельных выплат, установленных статьями 13 и 16 Федерального закона "О статусе военнослужащих", военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей в федеральных органах ... (с изменениями на 6 июля 2011 года) (утратил силу с 01.01.2013 на основании приказа ФСО России от 07.12.2012 N 634)

В отдел пенсионного обеспечения

и социальной защиты Управления кадров

Федеральной службы охраны

Российской Федерации от пенсионера

(Ф.И.О.)

     Представляю документы, подтверждающие состав моей семьи:

.

(указать наименование документов: свидетельство о браке, свидетельство о рождении ребенка, паспорт жены (мужа) и др.)

     Ни я, ни жена (муж) на военной службе, службе в МВД России не состоим.

Жена (муж) пенсионером МВД России и федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная служба, не является.

     Номер моего пенсионного дела:

.

(воинское звание в запасе (в отставке)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата подачи заявления)

Заявление принял и с подлинниками представленных документов сверил.

Подлежит выплате компенсация в размере

.

(указать цифрой и прописью общий размер компенсации в зависимости от
количества лиц, имеющих право на нее)

(должность сотрудника отдела пенсионного обеспечения и социальной защиты Управления кадров ФСО России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата принятия заявления)