УТВЕРЖДАЮ | Форма Н-2 | ||
Руководитель | Направляется по одному экземпляру: | ||
1. В учреждение (подразделение), | |||
(полное наименование органа управления | где произошел несчастный случай. | ||
образованием, высшего или среднего | |||
специального учебного заведения) | 2. В архив органа управления | ||
образованием (высшего или среднего | |||
специального учебного заведения). | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
3. Инспектору по охране труда и | |||
здоровья (начальнику отдела | |||
(подпись) | охраны труда). | ||
4. Пострадавшему (его родителям | |||
(дата) | или лицам, представляющим его | ||
интересы). | |||
Печать
АКТ
о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы Гособразования СССР
(составляется в четырех экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||
2. Адрес учреждения | ||||||||||||||||||
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего | ||||||||||||||||||
4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
5. Возраст (год, месяц, день рождения) | ||||||||||||||||||
6. Учреждение, класс (группа) где обучается, воспитывается пострадавший | ||||||||||||||||||
7. Место происшествия несчастного случая | ||||||||||||||||||
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя | ||||||||||||||||||
мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||
9. Инструктаж по технике безопасности: | ||||||||||||||||||
- вводный инструктаж (дата проведения) | ||||||||||||||||||
- инструктаж на рабочем месте (дата проведения) | ||||||||||||||||||
10. Несчастный случай произошел в | часов | числа | месяца | года | ||||||||||||||
11. Вид происшествия | ||||||||||||||||||
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая | ||||||||||||||||||
13. Причины несчастного случая | ||||||||||||||||||
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности | ||||||||||
(статьи, параграфы, пункты законоположений, | ||||||||||
нормативных документов, нарушенные ими) | ||||||||||
16. Очевидцы несчастного случая | ||||||||||
Акт составлен в | часов | числа | месяца | года | ||||||
Председатель комиссии (должность) | ||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | ||||||||||
Члены комиссии (должности) | ||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | ||||||||||
17. Последствия несчастного случая
Диагноз по справке из лечебного учреждения | Освобожден от учебы (посещения учрежд.) | Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) |
17.1. Исход несчастного случая | ||||||
(пострадавший выздоровел, | ||||||
установлена инвалидность I, II, III группы, умер) | ||||||
Руководитель учреждения (подразделения) | ||||||
(подпись, расшифровка подписи) | ||||||
" | " | |||||
(дата) | ||||||