Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере связи по исполнению государственной функции по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, а также контроля ... (утратил силу с 07.09.2012)

1. Соискатель лицензии:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     Место
нахождения:

(место нахождения (жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)

     Почтовый адрес*:

(адрес для переписки)

     Банковские
реквизиты:

ИНН*:

Телефон*:

Факс*:

2. Наименование услуги связи:

3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи:

4. Категория сети связи:

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в

области оказания услуг связи:

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись соискателя и печать

Соискатель
(должность, Ф.И.О. полностью)

М.П.