О внесении изменений и дополнений в приказ ФОМС от 30.12.2004 N 91 "Об организации информационного взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан" ... (отменен)

Министерство

УТВЕРЖДЕН

здравоохранения и

Место для впечатывания

приказом Министерства

социального развития

двухмерного штрих-кода

здравоохранения и

Российской Федерации

(не менее 45 мм по ширине

социального развития

и 25 мм по высоте)

Российской Федерации

Штамп

22 ноября 2004 года N 257

Код ЛПУ

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/У-04 (л)

Код

Код

Источник

% оплаты:

Код

категории

нозологической

финансирования:

(подчеркнуть)

лекарственного

граждан

формы

(подчеркнуть)

1. Бесплатно

средства

(по МКБ-10)

1. Федеральный

2. 50%

2. Субъект РФ

3. Муниципальный

S

S

S

L

L

L

L

Рецепт Серия

N

Дата выписки:

200

г.

Ф.И.О. пациента

Дата рождения:

СНИЛС

N страхового

медицинского

полиса ОМС:

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента

(история развития ребенка)

Ф.И.О. врача

Руб.

Коп.

Rp:

Дозировка

Кол-во ед.

D.td.

Signa:

(код врача, фельдшера)

Подпись и личная печать врача

МП.

Рецепт действителен в течение 14 дней, месяца (ненужное зачеркнуть)

--------------------------

(Заполняется специалистом аптечного учреждения)

------------------------------

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование:

Дата выдачи

"

"

200

Количество:

---------------------------------------------------

(линия отрыва)

--------------------------------------------------------

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Наименование

Продолжительность

дней

лекарственного средства:

Количество приемов в день:

раз

Дозировка:

На 1 прием:

ед.