СВЕДЕНИЯ | ||
о страховой брокерской деятельности за | год | |
(форма N 1-брокер) |
1. Страховой брокер | |||||||||||
(код по ОКПО) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное наименование страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом)) | |||||||||||
2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового дела | |||||||||||
3. Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
4. Организационно-правовая форма | |||||||||||
(код по ОКОПФ) | |||||||||||
(согласно Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов (ОКОПФ)) | |||||||||||
5. Форма собственности | |||||||||||
(код по ОКФС) | |||||||||||
(согласно Общероссийскому классификатору форм собственности (ОКФС)) | |||||||||||
6. Адрес (место нахождения) страхового брокера | |||||||||||
(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом) | |||||||||||
7. Среднесписочная численность сотрудников страхового брокера (чел.) | |||||||||||
8. Является ли страховой брокер зависимым (аффилированным) лицом | |||||||||||
страховой организации | |||||||||||
(наименование страховой организации) | (регистрацион- | ||||||||||
9. Количество заключенных страховым брокером договоров на оказание | |||||||||||
брокерских услуг - всего | |||||||||||
в том числе: | |||||||||||
9.1. с физическими лицами | |||||||||||
9.2. с юридическими лицами | |||||||||||
в том числе: | |||||||||||
9.2.1. со страховыми организациями | |||||||||||
из них: | |||||||||||
9.2.1.1. с иностранными страховыми организациями | |||||||||||
9.2.2. иными юридическими лицами | |||||||||||
10. Количество заключенных при участии страхового брокера | |||||||||||
договоров страхования | |||||||||||
10.1. по страхованию жизни | |||||||||||
10.2. по видам страхования иным, чем страхование жизни | |||||||||||
11. Количество заключенных при участии страхового брокера | |||||||||||
договоров перестрахования | |||||||||||
11.1. по страхованию жизни | |||||||||||
из них: | |||||||||||
11.1.1. с иностранными страховыми организациями | |||||||||||
11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни | |||||||||||
из них: | |||||||||||
11.2.1. с иностранными страховыми организациями | |||||||||||
12. Размер дохода страхового брокера за год - всего (тыс.руб.): | |||||||||||
в том числе: | |||||||||||
12.1. размер доходов от обычных видов деятельности | |||||||||||
12.2. размер прочих доходов | |||||||||||
13. Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как: | |||||||||||
13.1. услуги, связанные только с заключением договоров | |||||||||||
страхования (перестрахования) | |||||||||||
| |||||||||||
13.2. услуги, связанные с заключением договоров страхования | |||||||||||
(перестрахования) и их исполнением | |||||||||||
перечень услуг, связанных с исполнением договоров: | |||||||||||
13.3. иные услуги, связанные со страхованием | |||||||||||
перечень иных услуг: | |||||||||||
14. На какой территории страховой брокер осуществлял оказание услуг, связанных с заключением договоров: | |||||||||||
| |||||||||||
14.1. страхования | |||||||||||
(наименования субъектов Российской Федерации) | (код субъектов по ОКАТО) | ||||||||||
14.2. перестрахования | |||||||||||
(наименования субъектов Российской Федерации) | (код субъектов по ОКАТО) | ||||||||||
14.3. перестрахования | |||||||||||
(наименования иностранных государств) | (код иностранного государства по ОКАТО) | ||||||||||
15. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с заключением договоров страхования или перестрахования | |||||||||||
15.1. физических лиц | |||||||||||
15.2. юридических лиц | |||||||||||
в том числе: | |||||||||||
15.2.1. страховых организаций | |||||||||||
15.2.2. других юридических лиц | |||||||||||
16. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг | |||||||||||
| |||||||||||
16.1. физическим лицам | |||||||||||
16.2. юридическим лицам | |||||||||||
в том числе: | |||||||||||
16.2.1. страховым организациям | |||||||||||
16.2.2. другим юридическим лицам | |||||||||||
________________ При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном. В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО). Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ). Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг. Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов. Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков. |
Руководитель страховой брокерской | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
" | " | год | |||||
(дата составления сведений) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"