за | 200 | г. к счету от | N | ||||
(месяц) |
ТФОМС: |
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
РО ФСС РФ: |
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации) |
Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих гражданах, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация.
Имя архивного файла | Размер файла | Дата создания | Контрольная сумма | Количество записей |
От ТФОМС: | От РО ФСС РФ: | ||
(должность, Ф.И.О., подпись) | (должность, Ф.И.О., подпись) |
" | " | 200 | г. | " | " | 200 | г. | |||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||