О реализации постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им ... (с изменениями на 17.07.2006) (утратил силу)

Составляется медицинской организацией и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации нарастающим итогом с начала года.

Периодичность - ежемесячно; не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным.

Коды

По ОКПО

ИНН/КПП

(полное наименование медицинской организации)  

ОГРН

По ОКВЭД

По ОКДП

(адрес медицинской организации)  

По ОКОПФ / ОКФС

(полное наименование учреждения, в адрес которого представляется отчет)  

за

200

года

(месяц)

Наименование показателя

Код строк

Всего

в том числе

Дополни-
тельная диспансе-
ризация

Первичная медико-
санитарная помощь

1

2

3

4

5

Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.)

1

Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп.)

2

в том числе: за отчетный месяц

2.1

Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - всего с начала года (руб., коп.)

3

в том числе: за отчетный месяц

3.1

Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.)

4

Количество работающих граждан, которым оказаны медицинские услуги - всего с начала года (чел.)

5

X

в том числе: за отчетный месяц

5.1

X

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)