Составляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представляется в Региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным. |
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
за | 200 | г. | |||
(месяц) |
ТФОМС | ||
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||
Адрес | ||
(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||
РО ФСС РФ | ||
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||
Наименование и адрес организации, оказавшей медицинские услуги | ИНН | КПП | Номер и дата договора | Численность граждан | Норматив | Счет на оплату дополнительной диспансеризации | ||
Номер | Дата | Сумма (руб.) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ИТОГО: | X | X | X | X | X | X | ||
Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.
Руководитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Дата составления реестра | " | " | 200 | г. | Дата получения реестра | " | " | 200 | г. |
Исполнитель | телефон | |||
(Ф.И.О.) |