Об утверждении Инструкции о проведении обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (с изменениями на 18 апреля 2013 года) (утратил силу с 12.06.2023 на основании приказа Минюста России от 24.05.2023 N 125)

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон

СПРАВКА N__

к справке N

Выдана

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

Справка выдана

19__ года рождения в том, что он находился(лась)

на стационарном (амбулаторном) лечении в

(фамилия, имя, отчество)

(наименование лечебного учреждения)

19 ____ года рождения

с "__" ________200__г. по "____" ________200__г.

Находился(ась) на лечении

с

200

г.

по поводу

по

200

г.

Диагноз (полный):

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом

Перечня,

утвержденного   постановлением    Правительства

Российской  Федерации   от   28 июля  1998  года*  

Домашний адрес:

N 855, относится к

(указывается: тяжелому или легкому

увечью (ранению, травме, контузии)

Медицинская карта

(указать, когда, где, при каких обстоятельствах

N

получено увечье  (ранение, травма, контузия)

Председатель ВВК

(фамилия)

(подпись)

Председатель ВВК

                      (фамилия)

"

"

200_г.

(подпись)

Контрольный талон служит

для учета выданных

"

"

200

г.

справок для получения

страховых сумм

М.П.