Угловой штамп учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы | В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ |
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая
(специальное звание, фамилия, имя, отчество) | ||
проходящий (проходивший) службу | ||
(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы) | ||
"____"_____________ 20____г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое увечье | ||
(ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть) | ||
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам | ||
служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда) | ||
Уволен(а) или нет со службы | ||
(указать номер и дату приказа, кем издан) | ||
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы". | ||
Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
Начальник | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | ||||
(печать) | ||||