Об утверждении Инструкции о проведении обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (с изменениями на 18 апреля 2013 года) (утратил силу с 12.06.2023 на основании приказа Минюста России от 24.05.2023 N 125)

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу:

телефоны: служебный

домашний

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с подпунктами 17.3-17.6 Инструкции)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

получал(а), не получал(а)

Выплату  прошу  произвести  переводом  на  открытый  мною  банковский  счет N

(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка, филиала, другого банка,

наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные, соответственно, подпунктами 17.3-17.6 Инструкции)

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя

заверяю.

(инициалы, фамилия начальника органа уголовно-исполнительной системы)

Дата

Подпись

М.П.