Угловой штамп учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы | В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ |
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая
(специальное звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проходивший службу в | ||||||||
(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы) | ||||||||
погиб(ла) (умер(ла) "____" ___________ 20____г. в период прохождения службы, до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное - подчеркнуть). | ||||||||
Гибель (смерть) наступила | ||||||||
(указываются подробные обстоятельства и причины | ||||||||
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда) | ||||||||
1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи: | ||||||||
(фамилия, инициалы застрахованного лица) | ||||||||
СУПРУГ(а) | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающий(ая) | ||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
ДЕТИ: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество и даты рождения) | ||||||||
проживающие | ||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
МАТЬ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающая | ||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
ОТЕЦ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающий | ||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
2. Исключен из списков личного состава с "____" _______________ 20___г. приказом | |
от "___"____________20___г. N________. | |
(указать кем издан приказ) | |
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".
Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
Начальник | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | ||||
(печать) | ||||