В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ | |||||||||||||
| |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
проживающего(щей) по адресу: | |||||||||||||
телефоны: служебный | |||||||||||||
домашний | |||||||||||||
| |||||||||||||
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью | |||||||||||||
(смертью) | |||||||||||||
(указывается родственное отношение погибшего (умершего), | |||||||||||||
его фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | |||||||||||||
получал(а), не получал(а) | |||||||||||||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N | |||||||||||||
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка, | |||||||||||||
филиала или другого банка, наименование населенного пункта) | |||||||||||||
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) | |||||||||||||
(фамилия и инициалы) | |||||||||||||
имеются другие члены семьи, проживающие | |||||||||||||
(указывается супруг(а), дети, | |||||||||||||
родители погибшего(ей), умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса) | |||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||
(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции) | |||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||||||
Подпись заявителя | заверяю. | ||||||||||||
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы) | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||