ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения) | ||||||||||||||||||||||
(адрес) | ||||||||||||||||||||||
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического | ||||||||||||||||||||||
1. Дата заполнения: | ||||||||||||||||||||||
2. Ф.И.О. пациента: | ||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения: | ||||||||||||||||||||||
4. Место постоянного жительства | ||||||||||||||||||||||
5. Контакткые телефоны: | Дом.: | раб.: | ||||||||||||||||||||
6. Разница "Рост/вес"(менее 110) | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
7. Возраст начала менструации до 13 лет | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
8. Гинекологические заболевания в анамнезе | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, | ||||||
дисфункция, бесплодие и пр.) | ||||||
9. Отсутствие родов | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
11. Отрицательные стрессовые ситуации | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
(смерть близких, серьезные проблемы | ||||||
в семье, на работе и т.д.) | ||||||
12. Ушибы, мастит, операции на молочной железе | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
13. Онкологические заболевания молочной | 1 ДА | 2 НЕТ | ||||
железы у матери, бабушки, сестры, тети |
Оборотная сторона