Недействующий

О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам ОМС субсидий на проведение дополнительной ... (с изменениями на 16 января 2007 года) (утратил силу с 24.04.2007)

Приложение 2

Образец

     
ЗАЯВКА
на финансовое обеспечение расходов
по проведению дополнительной диспансеризации
работающих граждан в 2006 году  

на

месяц 2006 года

(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)  


Наименование показателей

Численность граждан, в отношении которых проводится дополнитель-
ная диспан-
серизация в 2006 году (чел.)*

Численность граждан, в отношении которых проводится дополни-
тельная диспансери-
зация в данном месяце (чел.)**

Норматив затрат на проведение дополнитель-
ной диспансери-
зации одного работающего гражданина
(тыс.руб.)***

Сумма субсидии, не израсходо-
ванная в отчетном периоде (тыс.руб.)

Сумма субсидии на месяц (тыс.руб.) (гр.3 х гр.4 - гр.5)

_______________

* Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

** Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

*** Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

1

2

3

4

5

6

Расходы на проведение дополнитель-
ной диспансериза-
ции работающих граждан

0,5


Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.

     

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"