ЗАЯВКА
на финансовое обеспечение расходов
по проведению дополнительной диспансеризации
работающих граждан в 2006 году
на | месяц 2006 года | |
(наименование территориального фонда обязательного |
Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнитель- | Численность граждан, в отношении которых проводится дополни- | Норматив затрат на проведение дополнитель- | Сумма субсидии, не израсходо- | Сумма субсидии на месяц (тыс.руб.) (гр.3 х гр.4 - гр.5) |
_______________ * Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год. ** Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год. *** Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Расходы на проведение дополнитель- | 0,5 |
Исполнительный директор ТФОМС | (подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС | (подпись) | |
М.П. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"