ФОРМА
акта профилактического обследования объекта
(к пункту 16 "Инструкции...")
АКТ N _______
профилактического обследования объекта
(наименование объекта, строительной организации, объединения) |
"____" __________ 20___ года
N п/п | Существо нарушений правил безопасности и предложения по их устранению, обоснования (документ, номера пунктов и т.п.) | Срок исполнения | Примечание (поручения и отметки об исполнении, дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Обследование произвел | |||||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
в присутствии представителя администрации организации | |||||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
Предложения принял к исполнению: | |||||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
Пояснения к заполнению формы бланка:
бланк регистрируется в горноспасательном подразделении, за которым закреплен объект, заполняется и подписывается в двух экземплярах, первый экземпляр остается у администрации организации, второй - в горноспасательном подразделении для контроля. В необходимых случаях рабочие копии акта, заверенные одним из подписавших его лиц, могут быть выданы исполнителям и лицам, контролирующим предложения;
в графе 2 формы бланка кратко указывается: содержание (характер) нарушения, место его обнаружения (выработка, машина, механизм, документ и т.п.) и обоснование (ссылка на конкретные номера пунктов, параграфов и др. действующих нормативных документов);
в графу 4 формы бланка в экземпляр администрации организации лицо, принявшее к исполнению предложения, заносит свои указания по их реализации, а командир горноспасательного подразделения во второй экземпляр бланка - отметки о проверке и снятии с контроля (в случае исполнения предложения)/